2008년 11월 현대해상화재보험의 실손보험에 든 A씨는, 2021년 8월부터 10월까지 60여일 동안 한방병원 등 병원 3곳에 입원해 총 16회의 도수치료와 7회의 체외충격파치료 등을 받고 현대해상에 입원치료비에 대한 보험금 지급을 청구했다. 그러나 현대해상이 A씨가 청구한 보험금 중 '국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액은 병원 또는 국민건강보험공단에서 환급 가능한 금액이므로 특약에 따른 보상 대상이 아니다'라는 이유로 건강보험 본인부담상한액을 초과하는 111만여원 등 모두 673만여원의 보험금 지급을 거부하자 673만여원의 보험금 청구소송을 냈다. 1심 재판부는 건강보험 본인부담상한액을 초과하는 111만여원을 제외한 나머지 보험금 562만여원의 지급을 명했으나, 항소심 재판부가 "약관 내용이 명백하지 못하거나 의심스러운 때에는 고객에게 유리하게, 약관작성자에게 불리하게 제한해석하여야 한다"며 건강보험 본인부담상한액 초과부분도 피고가 보험금으로 지급해야 한다고 원고 전부승소 판결하자 피고가 상고했다. 원고가 피고 보험사에 든 보험계약은 피보험자가 보상받을 수 있는 질병입원의료비를 '질병으로 입원치료시 국민건강보험법에 의해 피보험자가 부담하는 입원실료 등'으로 규정하고 있을 뿐, 본인부담금상한액을 초과하는 부분은 보상되는 질병입원의료비에 해당하지 않는다고 규정하고 있지 않다.
대법원 제1부(주심 서경환 대법관)는 그러나 1월 25일 피고의 상고를 받아들여 본인부담상한액 초과 금액은 보험사가 지급할 필요가 없다고 판시, 원심을 깨고 사건을 창원지법으로 되돌려보냈다(2023다283913).
대법원은 먼저 "약관 조항이 객관적으로 다의적으로 해석되고 각각의 해석이 합리성이 있는 등 해당 약관의 뜻이 명확하지 않은 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 하는 반면 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로, 그리고 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적이고 획일적으로 해석한 결과 약관 조항이 일의적으로 해석된다면 약관 조항을 고객에게 유리하게 해석할 여지가 없다(대법원 2021. 10. 14. 선고 2018다279217 판결 등 참조)"고 밝혔다.
대법원은 이어 "원고가 든 보험계약에 포함된 특약에 관한 보험증권상 보상내역 및 특별약관은 질병으로 입원치료를 받을 경우 피보험자가 부담하는 입원실료 등 비용 전액 및 일부로서 국민건강보험법에서 정한 요양급여 중 본인부담분과 비급여 부분을 보험금으로 지급하도록 정하고 있다"고 지적하고, "이러한 문언 내용에 의하면, 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 피보험자가 부담하는 부분은 특약에 따른 보험금 지급대상에 해당하고, 요양급여 중 피보험자가 부담하지 않는 부분은 특약에 따른 보험금 지급대상에 해당하지 않는다고 볼 수 있다"고 밝혔다.
이어 "특약에 관한 보험증권의 보상내역과 특별약관 문언의 내용과 의미, 본인부담금 상한제에 관한 국민건강보험법령의 규정내용, 특약이 담보하는 보험목적의 성질 등을 고려하면, 특약에 관한 약관 내용은 피보험자가 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인이 최종적으로 부담하는 부분을 담보한다고 봄이 타당하고, 본인부담상한액을 초과하여 국민건강보험공단으로부터 환급받은 부분은 특약의 보상대상이라고 할 수 없다"며 "이와 같이 특약에 관한 약관 내용은 다의적으로 해석되지 않으므로, 약관의 뜻이 명확하지 않아 고객에게 유리하게 해석하여야 하는 경우에 해당하지 않는다"고 밝혔다.
대법원은 또 "이 사건 보험계약 체결 당시 본인부담금 상한제에 관한 법령내용을 보험계약에 충분히 반영하지 않았다거나, 보험계약 체결 이후에 본인부담금 상한제로 사후환급이 가능한 금액은 보상하지 않아도 된다는 내용이 포함된 표준약관이 제정되었다고 하더라도, 특약에 관한 해석이 달라지는 것은 아니다"며 "특약에 관한 약관 내용이 명확하지 않음을 전제로 특약에 관한 약관 내용은 본인부담상한액을 초과하여 지출한 의료비 전액에 관하여 보험금을 지급한다는 의미로 해석된다고 보아 이 부분 원고의 청구를 인용한 원심의 판단에는 보험약관의 해석, 국민건강보험법상의 '본인부담금 상한제'에 관한 법리를 오해하여 판결에 영향을 미친 잘못이 있다"고 판시했다.
국민건강보험법 44조는 "본인이 연간 부담하는 본인일부부담금의 총액이 대통령령으로 정하는 금액(본인부담상한액)을 초과한 경우에는 공단이 그 초과 금액을 부담하여야 한다. 이 경우 공단은 당사자에게 그 초과 금액을 통보하고, 이를 지급하여야 한다"고 규정하고 있다.
대법원 관계자는 "이 사건 특약에 따른 보상대상에 국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하는 금액이 포함되는지에 관하여 아직 대법원 판례가 없고 하급심의 판단이 엇갈리고 있었다"며 "국민건강보험법상 본인부담상한액을 초과하여 피보험자가 지출한 금액은 피보험자가 부담하는 금액이라고 보기 어려우므로 보험급여의 대상에서 제외된다는 점을 명시적으로 설시한 첫 판결"이라고 설명했다.
법무법인 다율이 현대해상을 대리했다.
리걸타임즈 김덕성 기자(dsconf@legaltimes.co.kr)
